Особенности работы с людьми с паническими атаками. Взгляд изнутри терапевтического процесса.

Люди с паническими атаками склонны контролировать все, в том числе и психотерапию. Признавая эту особенность, с целью снижения уровня тревожности и прояснения особенностей терапевтического процесса, в поддержку моим клиентам настоящим, бывшим и будущим, я публикую эту статью.

Поводом для ее написания послужила моя защита на супервизорской ступени Московского Гештальт Института в 2012 г. Изначально это был мой анализ десятилетней психотерапевтической практики работы с людьми, страдающими паническими атаками. С тех пор мой опыт работы продолжал расширяться, и статья, соответственно, претерпела некоторые изменения.

Клиенты с симптомом «панические атаки» (ПА) часто приходят ко мне в терапию. У них есть похожие черты – они крайне вежливы, сдержаны, подчеркнуто культурны, осторожны в высказываниях, вплоть до страха, как бы не сказать лишнее. Характерно, что все они сначала обращаются к врачу, так как их пугают вегетативные симптомы, возникающие на фоне тревоги: тахикардия, удушье, внутренняя дрожь, колики в животе, ком в горле и т.д. Часто такие клиенты проходят разностороннее медицинское обследование. Приходя ко мне с медицинским заключением о том, что они физически здоровы, люди все равно какое-то время не могут поверить, что в основе их недуга лежат психологические, а не соматические проблемы. Тревога гонит их перепроверять сказанное психологом и врачами. И не мудрено, ведь в момент приступа у человека возникает страх смерти, а после приступа – страх его повторения, т.е. страх страха!

В моем опыте временные рамки терапии панических атак и панических расстройств расширяются от трех месяцев до трех лет. Что касается выбора стратегии терапии, то я поступаю следующим образом. На первой встрече стараюсь доступным для человека языком рассказать о панических атаках и механизме их развития.

Панические атаки – это не заболевание, а психоэмоциональное расстройство, в основе которого лежат психологические проблемы.

Клиенту важно понимать, как возникает приступ паники.

На фоне сильной тревоги возбуждение, сопутствующее эмоциональному переживанию, проходит по телу искаженным путем. Вместо того чтобы направляться в поперечнополосатую мускулатуру, отвечающую за движение, нервный импульс проходит в гладкие мышечные ткани, т.е. в вегетативную нервную систему, которая не может контролироваться человеком сознательно. Отсюда – вегетативные реакции, пугающие человека. Но ведь когда-то этот человек обходился без ПА? Следовательно, он может вернуться к этому опыту! Если он каким-то образом научился пускать свое возбуждение по вегетативным волокнам вместо двигательных, то, научившись замечать и дифференцировать свое возбуждение, он сможет направлять его в движение или в иную активность.

Такая информация, во-первых, успокаивает клиента, значительно понижает уровень страха. Клиенту важно понимать, что приступ паники не угрожает его жизни. Во-вторых, данной информацией я разделяю с клиентом ответственность за ход терапии. Клиент впервые задумывается о том, что в борьбе с его недугом что-то зависит от него. Удивляется, немного радуется, но больше сомневается, получится ли, опять-таки не у него, а у меня.

Далее мы говорим о возможных целях и методах терапии ПА, чтобы клиент мог выбрать между симптоматической и глубинной терапией. Симптоматическую терапию отчасти начинает врач, назначает препараты, рассказывает о профилактике и поведении во время приступа. Если клиент выбирает работать в терапии только с симптомом, я помогаю ему обнаружить, на что он может опираться, чтобы самостоятельно справляться с приступами паники. Это, так называемые, внутренние опоры:

1) Опираться на собственное тело, регулировать дыхание и сердечный ритм, используя разные дыхательные методики.

2) Дифференцировать и вербализовать свои ощущения в теле, которые пугают. Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не так страшат.

3) Соблюдать стабильный режим и питание, т.к. отдохнувшее тело выдает меньше неприятных ощущений.

4) Соблюдать и поддерживать баланс между физической активностью (создание умеренных аэробных нагрузок) и расслаблением (с помощью определенных телесных практик).

Эти опоры уже позволяют снизить остроту приступов и уменьшить их частоту.

В моей практике был случай, когда клиентке Г. хватило одной такой встречи, по сути – консультации. После этого она сообщила, что ей стало гораздо легче от мысли, что от панических атак не умирают, и что у нее получается справляться с приступами, регулируя дыхание.

В некоторых случаях работа непосредственно с симптомом оказывается эффективной. Так, например, у клиента С. возникли ПА вследствие тяжелого выхода из наркоза и переживания состояния временной обездвиженности. В процессе работы с этой психотравмирующей ситуацией клиенту удалось завершить ряд внутренних психологических процессов, связанных с операцией, с отношениями с врачами и персоналом. Отдельная сессия была посвящена восстановлению произвольной двигательной активности тела. У этого клиента приступы прошли через 10 встреч.

Глубинная терапия ПА направлена на внутреннюю работу, связанную с психологическими особенностями человека, проявляющимися в способах организации контакта, влияющих на возникновение ПА. А также на выстраивание внутренних психологических опор. Из-за повышенной тревожности клиент с трудом представляет, как это может ему помочь. Я предлагаю для начала 10 встреч с тем, чтобы человек сам почувствовал и заметил, что к чему.

В работе с ПА я опираюсь на следующие идеи гештальт-терапии.

Основной фон данного заболевания – тревога. Смысл тревоги – сдерживаемое возбуждение. В идеале любое возбуждение должно быть реализовано в последующее действие. В симптоме ПА есть процесс возбуждения, направленный на изменение, и процесс торможения, направленный на сохранение статус-кво. Таким образом, тревога – это возбуждение без последующего действия, для которого все это предназначалось. Процесс возбуждения связан с обретением автономии, а процесс торможения – с сохранением принадлежности. Этот процесс хорошо проиллюстрировать на примере вождения автомобиля. Чтобы поехать, водитель должен запустить двигатель, включить передачу, нажать на педаль газа – и автомобиль поедет. Теперь представьте, что давя на газ, одновременно второй ногой водитель с такой же силой жмет на тормоз. Что происходит? Задние колеса вращаются, аж дымят, передние – намертво стопорят движение вперед. Мотор ревет, машина начинает бешено вращаться по кругу…

Таким образом, паника – это возбуждение от новых перспектив, требующих ухода от прежних установок, привычек и принадлежностей. В будущем – перспективы, в прошлом – старые опоры, которые поддерживают, а в настоящем – паника.

Из причин и факторов, способствующих возникновению паники, можно выделить следующие:

• страх неопределенного будущего при потере работы;
• смена места жительства;
• страх ошибки, осуждения;
• сопротивление заниматься нелюбимым делом;
• страх сепарации от родителей, самостоятельной жизни;
• страх делать что-то по-своему;
• усталость в ситуации ухода за тяжелым больным, ребенком-инвалидом;
• страх расставания с нелюбимым партнером;
• сдерживаемый гнев;
• страх одиночества,

• страх разглашения тайны инцеста, хранение тайн;
• хронический стресс на работе;
• потеря близких, сужение круга людей, оказывающих поддержку;
• переживание безвозвратных изменений в теле при возрастном кризисе, после болезни, операции.

• страх сойти с ума или умереть, страх страха.

Итак, тревога становится паникой, когда есть сильное возбуждение, необходимое для решительного шага, но при этом опоры недостаточно. Старое уже не работает, а новых опор еще нет. Но двигать клиента с ходу к новому опыту – только усиливать панику. По сути, человеку необходимо научиться творчески приспосабливаться к среде, находить и выбирать наиболее подходящие для него способы взаимодействия с ней.

Однако парадокс заключается в том, что такие люди, хоть и желают автономии и чего-то нового, но боятся отпустить старое. Они, как бы, “зависают между”. Так, клиент М. говорил: “Да, я жадный, я не хочу ничего терять и хочу всего нового и побольше!” Желание держаться сразу за все, ощущение хрупкости там и здесь вызывает панику. Человек, страдающий ПА, хочет выйти из ситуации, не потеряв ничего. Но это невозможно, потери все равно будут. Для того чтобы решиться шагнуть в новый опыт, необходимо иметь достаточное количество внутренних опор.

Здесь есть два пути:

1) формировать новые опоры, например, при потере близких людей, работы, при смене места жительства;

2) находить возможности удовлетворять собственные потребности, оптимально приспосабливаться в существующей ситуации. Для этого необходимо иметь больше автономии. Человеку может быть тесно не только территориально, но и психологически. Люди, страдающие ПА, часто выстраивают свои личные отношения по принципу слияния с партнером, учитывая и удовлетворяя в первую очередь потребности других. У таких людей не хватает автономии, чтобы удовлетворять свои потребности. Часто они даже не осознают свои личные потребности, живут по принципу “все для тебя”.

В этом случае мы работаем над построением опор типа – чтобы не было страшно заявить партнеру (родителю) о том, чего хочешь сам.

Людям с ПА трудно делать выбор и что-то менять. Поэтому в терапии значительную часть времени мы работаем над тем, чтобы человек научился замечать, что происходит в конкретных ситуациях с его ощущениями, эмоциями, мыслями. Мы разбираем, пересматриваем и формируем ясные представления человека о своей личностной и профессиональной идентичности. Такая кропотливая работа способствует формированию внутренних опор, в результате чего человек обретает ресурсы для изменений.

Опоры, с которыми работаем в терапии:

1. Опора на собственное тело.
   

   Регулировка дыхания, восстановление умеренного сердечного ритма. Физическое и эмоциональное центрирование.

2. Вербализация телесных ощущений.
   

   Когда ощущениям даются названия, они становятся понятными и не так страшат.

3. Поиск смысла симптома.
   

   Когда паника обретает смысл, человек может связать ее со своей личной историей. Это меньше его пугает – на это есть опора. С этим можно дальше работать. Например, клиентка В. осознала, что с появлением ПА ей пришлось вернуться в родительский дом. Но именно этого она, оказывается, и хотела с тех пор, как родители ее “отделили”, купив квартиру. Через полгода терапии она обнаружила новые смыслы продолжающихся ПА – отдалиться от мужа из-за нанесенной им обиды, с одной стороны. С другой – получать от него дополнительную заботу и бережное отношение.

   Приступы ПА для клиентки А. имели смысл в обеспечении безопасности в социальных связях – на работе и в общественных местах. Сдержанность, покладистость, уступчивость – качества, благодаря которым девушка получала хорошее отношение от окружающих, хоть в глубине души и страдала от ограничений самовыражения. Энергия возбуждения и активности этой клиентки бессознательно проявлялась в приступах. Данные примеры наглядно иллюстрируют идею о том, что симптом является способом приспособления и коммуникации в окружающей среде.

4. Опора на будущее.
   

   Прояснение желания клиента, чего он хочет, к чему стремится, тоже может стать опорой. Когда желание становится явным и заманчивым в плане перспективы, то легче оторваться от прежней принадлежности и рискнуть. Например, клиентке Т. это помогло начать процесс расставания с мужем-насильником. Успешная в социальном плане женщина в возрасте 47 лет, панически боялась остаться одна, расставшись с мучавшим ее мужчиной. Ей стало легче это сделать, когда она увидела перспективу участия в новом проекте, знакомстве с интересными людьми, признании окружающих. И еще женщина осознала свое желание жить в комфорте и тишине в собственной квартире.

5. Опора на личные достижения и роли.
   

   Кто ты есть уже сейчас? Мужчина, сын, муж, специалист, сколько тебе лет, что можешь, чего достиг? То есть, возвращение собственной идентичности. Это то, что нельзя отнять у человека, даже если он рискнет сделать новый шаг.

   Мне пришлось проделать длительную работу по восстановлению идентичности с клиентом А., потерявшим работу в успешной и жестко структурированной команде профессионалов. Он долго не мог себя определять иначе, как малое звено, выполняющее отдельные функции в системе. А. рассказывал о том, что он был успешен только благодаря своему шефу, что без команды сотрудников он мало что может. Когда этот проект свернулся, мужчина растерялся, не знал, куда себя приложить и как жить дальше. По его словам – это был полный крах. В процессе терапии выясняется, что он уже работает самостоятельно и довольно успешно обеспечивает свою семью. Через какое-то время А. также признает тот факт, что средств к существованию у него хватает настолько, что он даже в состоянии оказывать материальную помощь другим людям. Однако значения этому А. почему-то не придавал. Постепенно этот клиент начал признавать, что он – талантливый специалист в своей сфере деятельности. У него есть уникальные качества, благодаря которым он успешно ведет дела в одиночку.

6. Опора на личные переживания.
   

   Хранение тайн ведет к порче характера. Когда человеку приходится скрывать какой-то факт из своей личной истории и “замораживать” чувства, связанные с ним, это чревато соматическими проявлениями, в частности в форме ПА. Так, клиентке В. в течение нескольких лет пришлось терпеть сексуальные домогательства от отчима, который полностью содержал их семью. Мать клиентки боготворила его и ничего не замечала, или не хотела замечать. Приступы ПА у В. заставили мать обратить внимание, что с дочерью что-то не так, во-первых, а во-вторых, дали возможность дочери рассказать кому-то о том, что происходит в семье. Терапевт оказался первым человеком, кто готов был это слушать. Потребовалось время, чтобы девушка смогла, превозмогая стыд, говорить о происходящем. И еще больше времени понадобилось, чтобы В. смогла прикоснуться к другим своим чувствам помимо стыда, связанным с отчимом, матерью и другими домочадцами. Проживая боль, гнев, обиду, разочарование, В. восстанавливала свою жизненность, обретала силу, необходимую ей для “выживания” в сложившейся ситуации. Она смогла поговорить с матерью, дать отпор отчиму, постепенно перестроить отношения с другими домочадцами.

7. Опора на межличностные отношения.
   

   Какие связи на данный момент времени есть у клиента: дружеские, приятельские, коллегиальные. Разбираемся с тем, почему были прерваны старые контакты. В чем они были ресурсными для него. Кое-какие из них клиент восстанавливает, иногда обретает новые. Обращаем внимание, как клиент организовывает межличностный контакт, и в диалоге с терапевтом, и в своей жизни.

8. Опора на терапевтические отношения.
   

   Клиенту важно понимать, что он важен терапевту, также как терапевт важен для него. Даже если мы какое-то время не общаемся, я все равно существую в его внутренней реальности. Он знает, что он интересен и важен для меня. Со временем это помогало клиенту начать строить новые связи и отношения.

В процессе развития клиентско-терапевтических отношений понимание и доверие формируется постепенно и по-разному. Терапевту часто приходится балансировать между сопереживанием клиенту по поводу беспокоящего его симптома и возвращением ему ответственности за его состояние. Со временем, в терапевтических отношениях у клиента появляется ощущение безопасности и стабильности. На этом этапе в контакте тоже могут возникать ситуации, возбуждающие и продвигающие клиента. Так произошло, например, на втором году терапии с клиенткой Л. Во время очередной сессии я заметила, что не понимаю, о чем она говорит. Это спровоцировало у Л. приступ ПА, который мы переживали вместе и каждая по-своему. Когда приступ поутих, мы смогли говорить о случившемся. Оказалось, что у девушки возникла паника сепарации. Моя реплика о непонимании повергла ее в ужас одиночества и брошенности. Неожиданно она осознала, что я реально не все про нее понимаю, не все о ней знаю и, значит, не все могу! Поэтому надеяться на меня, как на “всемогущую”, невозможно! От этого Л. почувствовала страх, злость и разочарование, о чем “посмела” мне сказать, а затем и спросить о моей реакции на случившееся. В ответ и я рискнула рассказать ей о том, как было мне рядом с ней в этой ситуации. На той сессии, после года с небольшим работы, мы впервые “встретились”. Это изменило наши отношения. Л., как будто повзрослела, стала свободнее, перестала меня бояться и видеть во мне “мать-спасительницу”, стала учиться опираться на себя и замечать меня. Да и я перестала себя чувствовать рядом с ней “функцией”. С тех пор наши отношения стали еще более доверительными и свободными.

        И таких ситуаций, когда между мной и клиентом происходило нечто важное, было немало. Терапия – это “маленькая жизнь”. Клиент в терапии делает в отношениях с терапевтом то же, что и в жизни с другими людьми. Кабинет терапевта – это то место, где клиент может, во-первых, заметить самого себя, что и как он делает в контакте, во-вторых, попробовать сделать по-другому. Привык спешить – пробовать замедляться, слушал других – слушать себя, жил “в голове” – замечать свои эмоции и телесные ощущения, избегал переживаний, привык терпеть – осознавать свои чувства и потребности, говорить о них, проживать. Страх, боль, гнев, стыд – верные спутники панических атак, которые тщательно маскируются под маской контроля, анализа и других психологических защит.

        Я стараюсь быть свободной в контакте, насколько хватает чувствительности, смелости и творчества. Находясь рядом с другим человеком, слушаю, замечаю его, себя и то, что возникает между нами в процессе контакта. Мои переживания становятся для меня немаловажной опорой, помогающей в выборе дальнейших шагов в терапевтическом процессе. Интересно, что клиент часто “оживает” в ответ. Такой опыт продвигает нас обоих. В диалоге для меня всегда присутствует риск и радость новизны каждого момента. Но ведь именно к этому стремятся и одновременно боятся клиенты с паническими атаками!

.        В заключение немного статистики:

Возраст моих клиентов с ПА – от 25 до 57 лет. Большинство из них женщины. Но есть и мужчины 25 – 50 лет.

        Длительность терапии ПА в моем опыте работы можно представить в следующем процентном соотношении:

До 3-х месяцев – 20 % клиентов

До 0,5 года – 40 % клиентов

От года до трех лет – 40 % клиентов

Виктория Подгорная-Горновская, психолог, гештальт-терапевт.

г. Киев, 2016 г

На фото: автор статьи Виктория Подгорная-Горновская и Джанни Франчессетти, итальянский психиатр и гештальт-терапевт, президент Европейской Ассоциации Гештальт Терапии, автор книги "Панические атаки. Гештальт-терапия в единстве клинических и социальных контекстов", на семинаре в г.Одессе 22.05.15.