Гиперактивный ребенок. Причины, диагностика, лечение.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью распространенное заболевание, изучением которого занимаются как врачи, так и психологи и педагоги. Проявления у детей достаточно яркие, это чрезвычайная подвижность, невнимательность, импульсивность и другие, которые доставляют родителям не мало хлопот.

По данным эпидемиологических исследований гиперактивностью страдает 4-12% детей школьного возраста, по другим данным, она составляет от 2,0 до 18,0 %. Показатель имеет широкий разброс значений, по скольку при оценивании присутствует субьективность диагностических критериев, учитывается мнение родителей, врачей и даже учителей, и поведение ребенка может меняться в зависимости от ситуации. Считается что у мальчиков СДВГ встречается в 3-4 раза чаще, однако не исключается что это связано с их более заметным агрессивным поведением, а невнимательность у девочек гораздо реже сопровождается деструктивным поведением. Симптомы снижаются с возрастом (до 65% испытывают частичное выздоровление), но только 15% детей с СДВГ демонстрируют полную ремиссию как с точки зрения симптомов, так и функциональных нарушений.

Кроме того, если ранее СДВГ считался заболеванием детского возраста, то результаты современных исследований подтверждают, что симптомы СДВГ в той или иной степени выраженности встречается и во взрослом возрасте от 2,5 до 3% случаев. И могут дать функциональные нарушения, такие как проблемы социальной и семейной жизни, низкий уровень образования, низкая самооценка, ухудшение эмоционального развития, профессиональные проблемы, а также тревожное расстройство, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, преступное поведением, склонность к депрессии и другие.

Причины СДВГ. В течение десятилетий многие ученые искали в чем же причина синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Еще в 1845 г. немецкий врач Heinrich Hoffman описал мальчика с проявлениями заболевания и дал ему прозвище «непоседа Филлип». Далее в 1902 г. английский врач G. F. Still опубликовал лекцию, в который связывал гиперактивность с биологической основой, а не с плохим воспитанием, как негласно предполагалось в те времена. Наблюдая за группой детей он смог очень точно выделить особенности СДВГ, которые и сейчас остаются актуальными. Вот эти особенности: гиперактивное расстройство чаще встречается у мальчиков; максимально имеющиеся нарушения проявляются  в первые годы школьного обучения; семейная предрасположенность указывает на роль наследственности в его развитии; СДВГ может формироваться в результате перенесенного повреждения центральной нервной системы; среди родственников гиперактивных детей чаще встречаются случаи правонарушений, алкоголизма и депрессии.

Многие врачи и ученые занимались изучением данного заболевания, указывая на генетические механизмы, органическое повреждение головного мозга и психосоциальные факторы.

За последние годы достигнут значительный прогрес в изучении нейробиологических основ СДВГ. Широко проводятся исследования генетических механизмов, нейрофизиологических, нейроморфологических и нейромедиаторных нарушений. Такие проявления как нарушение внимания, управляющих функций (саморегуляция, планирование, самоконтроль и самооценка), процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами обусловлены следующими механизмами:

- расстройство функций лобных долей головного мозга, прежде всего префронтальной области,

- нарушения в коре теменной доли головного мозга,

- нарушение регуляции моноаминов,

- нарушения функционирования фронто-стриарных систем,

- снижения метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, подкорковых узлах.

Выделены гены, детерминирующие предрасположенность к развитию СДВГ, которые регулируют обмен нейромедиаторов в мозге, в частности гены дофаминергической и норадренергической систем.

Факторы риска. Известно, что в основе развития многих случаев СДВГ лежат наследственная предрасположенность и повреждения развивающегося мозга в периоды беременности и родов (то есть пре- и перинатальные патологические факторы), приводящие к нарушениям развития центральной нервной системы.

При изучении группы детей с СДВГ в возрасте 5-13 лет (Заваденко Н.Н.) наследственный характер заболевания был подтвержден у 57% пациентов. Указания на признаки раннего органического повреждения ЦНС были обнаружены у 84% обследованных. Нарушения течения беременности или родов отмечались в 84% случаев, при этом сочетанное влияние патологических факторов как во время беременности, так и родов, прослеживалось в 56% случаев.

Согласно другому исследованию (Морозова Е.А., Мадякина А.А.) у 70,4 % выявлен отягощенный перинатальный период (период от 28 недели беременности, включающий период родов и заканчивающийся через 168 часов после рождения), угроза прерывания беременности (59,8 %) в сочетании с применением гормональных препаратов (21,3 %), токсикоз (45,9 %), анемия (45,9 %), стресс (26,2 %).

Курение матери во время беременности широко изучалось как фактор риска развития СДВГ. Курение во время беременности подвергает плод риску осложнений при родах, включая низкий вес при рождении, а также подвергает плод риску гипоксии, связанной с СДВГ. Дети, чьи матери курили во время беременности, имеют повышенный риск к заболеванию в 2,4 раза. По данным зарубежной литературы, курение и употребление алкоголя играют значимую роль в развитии нарушения внимания и активности у детей.

Некоторые экологические риски связаны с воздействием токсинов, недостатком питательных веществ или травмой. Во многих исследованиях изучалось влияние железа и цинка на СДВГ, поскольку оба эти элемента необходимы для выработки норэпинефрина и дофамина в мозге. В исследованиях было выявлено, что показатели дефицита железа были связаны с СДВГ. Они также обнаружили, что СДВГ был связан с низким уровнем цинка в крови. Среди многих токсинов, изученных у пациентов с СДВГ, наиболее убедительные доказательства указывают на загрязнение свинцом.

СДВГ - это наследственное, многофакторное заболевание, при котором генетические факторы - часто в сочетании с факторами окружающей среды - формируют факторы риска возникновения заболевания. Механизмы, лежащие в основе СДВГ, являются сложными и могут быть определены на разных уровнях.

Несмотря на то, что нам предстоит долгий путь, прежде чем мы сможем полностью понять этиологию СДВГ, уже достигнут большой прогресс. Мы можем быть уверены, что часть риска СДВГ передается по наследству и что варианты риска объединяются и взаимодействуют с факторами риска окружающей среды для создания патофизиологии расстройства. В ближайшие десятилетия ученые обнаружат более распространенные и редкие генетические и экологические факторы риска. Этот процесс заложит основу для открытий, которые улучшат лечение и, возможно, позволят принять профилактические меры.

Проявления и особенности диагностики синдрома дефицита внимания

В настоящее время есть тенденция к гипердиагностике данного заболевания. Нарушения поведения и внимания могут быть обусловлены последствиями перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций, соматическими заболеваниями, эмоциональными нарушениями, проявившимися как реакция на стрессовую ситуацию, избалованностью, особенностью темперамента.

Некоторые трудности могут возникать при дифференциальной диагностике гиперактивности с индивидуальными особенностями темперамента и характера, особенно в дошкольном возрасте. Если проблемы с поведением у детей наблюдаются только дома, то это скорее последствия неправильного воспитания. У детей дошкольного возраста с СДВГ гиперактивность зачастую носит ненаправленный характер и проявляется и в детском учреждении (детский сад), и дома, и в других ситуациях. Стоит заметить что одним из критериев диагноза СДВГ является сохранный интеллект.

Для постановки диагноза СДВГ пользуются диагностическими критериями согласно DSM-IV. Результаты психологических и нейрофизиологических исследований носят лишь дополнительный характер.

Особенности поведения:

• появляются до 7 лет;
• обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх);
• не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями;
• вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность (из перечисленных ниже признаков минимум 6 должны сохраняться не менее 6 месяцев):

• неспособность выполнить задание без ошибок, вызванных невозможностью сосредоточиться на деталях;
• неспособность вслушиваться в обращенную к ним речь;
• неспособность доводить выполняемую работу до конца;
• неспособность организовать свою деятельность;
• избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости;
• потеря предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности, книги и т. д.);
• забывчивость в повседневной деятельности;
• отвлекаемость на посторонние стимулы.

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков минимум 4 должны сохраняться не менее 6 месяцев):

1. Гиперактивность. Ребенок:

• суетлив, не может сидеть спокойно;
• вскакивает с места без разрешения;
• бесцельно бегает, ерзает, карабкается в неадекватных для этого ситуациях;
• не может играть в тихие игры, отдыхать.

2. Импульсивность. Ребенок:

• выкрикивает ответ, не дослушав вопрос;
• не может дождаться своей очереди.

Диагноз СДВГ должен ставиться только психиатром, педиатром или другим квалифицированным медицинским работником, имеющим подготовку и опыт в диагностике СДВГ, на основании полной клинической и психосоциальной оценки личности,  это должно включать обсуждение поведения и симптомов в различных условиях повседневной жизни человека и полной истории развития.

СДВГ – медицинский диагноз, однако психолог может провести предварительную диагностику. Используя метод наблюдения (систематического, фиксированного), можно соотнести результаты с основными симптомами и с диагностическими критериями DSM-IV.

Кроме наблюдения помощь психологу может оказать и анализ продуктов деятельности ребенка: рисунки, поделки. Невозможность долгое время удерживать внимание и заниматься одним делом, импульсивность, сложности в управлении своим поведением, свойственные детям с СДВГ, не могут не отразиться в их творениях. Как правило, гиперактивным детям трудно придерживаться чистоты в тетрадях и делать записи в отведенных местах. Рисунки часто асимметричны. Люди и животные на рисунках чаще в движении. При раскрашивании рисунка ребенок часто выходит за края изображения, иногда и за границы листа, можно наблюдать неравномерный нажим и размашистые детали рисунка.

Благодаря направленному наблюдению психолог сможет отметить особенности поведения и развития ребенка с СДВГ, избежать ошибочного приписывания данного синдрома импульсивным, одаренным, тревожным детям, у которых могут наблюдаться отдельные схожие признаки (несдержанность, суетливость, невнимательность и др.). Специалист сможет дать поддержку и понимание родителям, а также и помочь в разработке более эффективной стратегии воспитания ребенка с СДВГ.

  Лечение гиперактивности

Люди с СДВГ могут быть очень успешными в жизни. Однако без правильной диагностики и надлежащего лечения СДВГ может иметь серьезные последствия, включая сложности в обучении, проблемы в отношениях, депрессию, злоупотребление психоактивными веществами, правонарушения, случайные травмы и частые смены работы. Раннее выявление и лечение чрезвычайно важны.

СДВГ у детей часто требует комплексный подход к лечению, что включает в себя следующее:

• информирование о расстройстве и его причинах, а также диагностике и возможностей терапии;
• обучение родителей методам управления поведения ребенка;
• медикаментозное лечение и регулярный мониторинг его;
• поддержка психолога в школе;
• психотерапия ребенка и семьи с целью устранения личных и (или) семейных проблем.

Многочисленные исследования за последние 30 лет показывают, что как медикаментозная, так и поведенческая терапия эффективны для улучшения симптомов СДВГ. Краткосрочные исследования, в которых сравнивали эти два метода, выяснили что применение лекарственных средств более эффективно для лечения симптомов СДВГ, чем одна только поведенческая терапия.

При исследовании долгосрочного лечения (14 месяцев) результаты показали что у детей, получавших как медикаментозное лечение, так и поведенческую терапию, отмечалось наибольшее улучшение симптомов СДВГ. Комбинированное лечение дало лучшие результаты в улучшении СДВГ и оппозиционных симптомов и в других областях, таких как воспитание детей и успеваемость. В целом, у тех, кто получал лечение под пристальным наблюдением, отмечалось большее улучшение симптомов СДВГ, чем у детей, которые получали либо интенсивное поведенческое лечение без медикаментов, либо помощь с менее тщательно контролируемыми лекарствами.

Медикаментозное лечение. Препараты не лечат СДВГ, они ослабляют проявления симптомов. Наиболее эффективные в первую очередь напрямую влияют на определенные нейротрансмиттеры, в число которых входят дофамин и норадреналин. Оба нейромедиатора играют ключевую роль в поведенческих симптомах СДВГ.

Психостимуляторы являются наиболее широко используемым классом лекарств для управления симптомов, связанными с СДВГ. Примерно от 70 до 80% детей с СДВГ положительно реагируют на лечение и показывают улучшение: увеличение длительности удерживать внимание и концентрации, улучшение качества и точности выполнений школьных занятий, снижение уровня  гиперактивности, импульсивности, негативного поведения в социальных взаимодействиях и другие. Эти улучшения четко проявляются в краткосрочной перспективе, однако долгосрочная эффективность все еще изучается исследователями. Антидепрессанты, антигипертензивные и другие лекарства могут уменьшить импульсивность, гиперактивность и агрессию. Однако каждая семья должна взвесить все за и против приема препаратов, они могут нести риск побочных эффектов.

Поведенческая терапия. Важное место в лечении детей и взрослых с СДВГ занимает поведенческая терапия. Кроме того, необходимо обучение родителей определенным навыкам, которые помогают им справляться с детьми с СДВГ. Они в свою очередь могут  также обучают своих детей дома, и таким образом помогут им преодолеть свои сложности. Обучение этому особенно важно, потому что СДВГ является хроническим заболеванием, и эти навыки будут полезны на протяжении всей жизни.

Если коротко, изменение поведения происходит следующим образом. Модификация поведения часто выражается в терминах ABC:

A (antecedents) – то, происходит до поведения,

B (behaviors) – то, что ребенок делает, что родители хотят изменить,

C (consequences) – последствия.

Взрослые учатся изменять то что происходит до (например, как они дают указания детям) и последствия (например, как они реагируют, когда ребенок подчиняется или не подчиняется указаниям), чтобы изменить поведение ребенка (то есть ответ ребенка). Постоянно меняя способы реагирования на поведение детей, родители учат детей новым способам поведения.

Следующие пять пунктов должны быть включены во все три компонента модификации поведения:

1. Начните с целей, которые ребенок может достичь маленькими шагами.
2. Будьте последовательны.
3. Последствия должны наступить сразу после поведения.
4. Поведенческая терапия проводится в течении длительного времени, от нескольких месяцев и более.
5. Обучение и освоение новых навыков требуют времени, и улучшение у детей будет постепенным.

Когнитивно-поведенческая терапия является основным направлением в работе психотерапевта с таким расстройством как СДВГ, однако всегда стоит проявлять внимание какие симптомы выходят на первый план и особенности ребенка, в том числе возраст. На помощь могут придти арт-терапия, игровая, гештальт-терапия и другие. Такая «разговорная» или «игровая» терапия улучшает эмоциональное  состояние, помогает прикоснуться к своим переживаниям, учит понимать и выражать свои чувства, способствует повышению самооценки.

Таким образом, лечение СДВГ требует мультимодального подхода, зависит от возраста человека и должно быть адаптировано к уникальным потребностям каждого человека и его семьи, чтобы помочь контролировать симптомы, справляться с расстройством, улучшать общее психологическое благополучие и управлять социальными отношениями. 

Опубликовано 2019-12-11 в 15:27:44