Роздуми про психосоматичний симптом, його роль у сімейній системі

На початку своїх роздумів хотілося б звернути увагу на прості та базові аспекти походження психосоматичних симптомів. Універсальним способом подолання критичної ситуації є переживання (Василюк, 1984). У випадку, коли людина відмовляється від проживання критичної ситуації, запускається патогенетичний процес. Керівним тут є почуття, які сигналізують людині про характер її стосунків із світом і з самою собою. На жаль, не всі свої почуття людина здатна прийняти, вона може відкидати їх як неприємні, сором’язливі чи зовсім непотрібні. У цьому разі людина втручається в процес саморегуляції та пригнічує, обмежує діяльність власного організму. Організм реагує на це болем. Те, що біль є сигналом про обмеження активності організму, докладно описано А. Мінделлом. Припустімо, мій молодий чоловік не хоче дітей, а я дуже люблю свого чоловіка й уже хочу виховувати дітей. Ця ситуація викликає в мене почуття гіркоти й безвиході, породжує внутрішньоособистісний конфлікт. І я несвідомо вирішую: «Та мені насправді ще зарано мати дітей. Мабуть, я їх насправді ще не хочу. Я хочу займатися роботою». Я обмежую свої материнські інстинкти, і в мене починаються гінекологічні болі.

Походження та стадії соматизації

Це — перша стадія соматизації, від почуття до періодичного болю. Але оскільки біль — дуже яскраве прояв організму, терпіти його довго дуже важко, тому в мене є два варіанти подальших дій.

Тут знаходиться другий вузловий пункт. Або зрозуміти функцію болю, почути, що він говорить, або йти далі шляхом відчуження, блокуючи усвідомлюване переживання болю. Для того щоб здійснити друге, необхідно створити в області можливого болю «хронічне напруження низької інтенсивності» (Перлз, Хефферлайн, Гудмен, 1951).

Таке м’язове та психічне напруження ніби відводить людину далі від усвідомлення свого болю, але, як писав О. Немиринський: «Напруження має бути низької інтенсивності, щоб залишатися хронічним. Зростання напруження призведе до болю і, отже, вимагатиме зміни ситуації або, знову ж таки, зниження інтенсивності».

Отже, друга стадія соматизації — це перехід болю в хронічне напруження. Хронічне напруження тягне за собою порушення метаболізму в цій області тіла, збільшує секрецію одних гормонів і знижує інших тощо.

Таким чином, симптом — це така форма контакту, яка, пройшовши своєрідну еволюцію, втратила ознаки контакту. Отже, для того щоб симптом був залучений у простір психотерапевтичної роботи, він має опинитися, як кажуть гештальт-терапевти, на межі контакту, тоді він стане рухливим. (О. Немиринський, 1997).

Вважається, що симптом — це сплав ретрофлексії та проекції. І в цьому сенсі робота психотерапевта полягає в оберненні ретрофлексії та в асиміляції проекцій. Тобто в тому, щоб симптом поступово повертався до початкової форми контакту.

Але перш ніж братися за повернення симптому до початкової форми, гештальт-терапевту необхідно з’ясувати ще дві речі.

1.  Дуже важливим і інформативним є дослідження того, як сам клієнт ставиться до свого симптому. Необхідно дивитися, яким чином відбувається «вторинна ретрофлексія» (О. Немиринський, 1997).
2.  Існує таке явище, як контрсимптом. Це такий тілесний процес, який не дає симптому різко й сильно проявитися, і утримує симптом у відносно застиглій формі.

Пропоную звернутися до сім’ї та до симптомів у сімейних системах.

Коли до нас на терапію приходить сім’я, ми розглядаємо порушення, пов’язане з одним із її членів, як порушення всієї сімейної системи. Так само, коли до нас приходить клієнт і приносить свою історію, ми пам’ятаємо про те, що кожна людина включена в свою сімейну систему, і те, що з нею відбувається, — це результат певного роду взаємодії всіх членів сім’ї.

Системний сімейний підхід почав розвиватися в 40–50-х роках двадцятого століття в США та Європі. Поштовхом до розвитку сімейної терапії стали теорія шизофренії Г. Бейтсона та практичні спостереження психіатрів за перебігом цього захворювання. Було виявлено, що після успішного лікування в умовах стаціонару симптоматика в значній кількості випадків відновлювалася, коли пацієнти поверталися додому, до своїх сімей, тим самим зводячи «нівець» зусилля лікарів, психологів і педагогів. Пояснення цьому факту було дано в межах концепції Д. Джексона про сімейний гомеостаз — прагненні системи до відновлення стабільності та рівноваги, до збереження постійності, в якій патологічному симптому відведено певну роль.

Роботи С. Мінухіна, М. Боуена, Н. Аккермана, К. Вітакера, І. Бошормені-Надя, групи Пало-Альто та інших класиків сімейної терапії сприяли появі нової парадигми в мисленні. Раніше вважалося, що причини симптоматичної поведінки криються в самій індивіді, тепер же психотерапевти стали схилятися до того, щоб бачити проблему в сімейних стосунках і працювати з нею в межах сімейної психотерапії. Теорія систем Л. Берталанфі робить акцент не на компонентах, що становлять єдине ціле, а на взаємовідносинах між ними. Загальна теорія систем сприяла тому, що замість фокусування на кожному члені сім’ї з подальшим підсумовуванням інформації для отримання загальної картини виникла думка про те, що зрозуміти окремого члена сім’ї (частини) можна лише за умови розуміння спільного функціонування всіх членів сім’ї (цілого). Процес, у ході якого відбувається спільне функціонування всіх членів сім’ї, отримав назву системи сім’ї.

Що б не трапилося, сімейна система себе врівноважує.

Тоді виникає запитання: чому взагалі можуть виникати якісь проблеми? Відповідь полягає в тому, що іноді той метод, за допомогою якого сім’я досягає своєї рівноваги, містить у собі симптом, який для неї та/або суспільства неприйнятний. Коли цей симптом починає викликати нестерпний стрес, чи то в межах, чи за межами сім’ї, сім’я стає перед необхідністю звернутися по допомогу.

Характеристики психосоматичного способу регулювання сімейних стосунків

1.  Симптом і пов’язана з ним поведінка клієнта справляють порівняно сильне враження на членів його сім’ї та інших людей;
2.  Він недовільний і не піддається контролю з боку клієнта;
3.  Симптом часто закріплюється оточенням.

Може виникнути запитання: чи обов’язково симптом виконує в системі якусь функцію, чи може він бути реакцією на якісь обставини поза сім’єю — на роботі, у школі чи в соціальних стосунках?

Хоча походження симптому може коренитися в якійсь зовнішній події, його постійність цілком може вказувати на те, що він використовується сім’єю в якійсь поточній справі. Наприклад, якщо чоловік був звільнений унаслідок економічного спаду, він може впасти в депресію через те, що став безробітним. Депресія, швидше за все, мине, щойно в нього з’явиться нова робота. Однак, якщо в цей період він почне використовувати свою депресію як зброю в поточній боротьбі зі своєю дружиною, депресія, швидше за все, набуде хронічного характеру, оскільки почне виконувати певну функцію в подружніх стосунках. Ступінь, до якої симптом може бути функціональним, варіюється залежно від обставин, часу й місця. Симптом може виконувати різні функції в різний час і для різних наборів стосунків. Сім’ям, які не використовують перехідні симптоми як зброю в поточних сімейних справах, рідко доводиться вдаватися до послуг психотерапії.

Функції симптому в сімейній системі

Симптом виконує в сімейній системі певні функції:

а) Консервацію сімейної системи у її поточному стані (дія закону гомеостазу).

У кожній сім’ї, як у дисфункціональній, так і в функціональній, є свої стабілізатори. Функціональні стабілізатори — спільне місце проживання, спільні гроші, спільні справи, спільні розваги. Діти, хвороби, порушення поведінки — дисфункціональні стабілізатори. Діти — тому що вони ростуть, змінюються, тому функціональним стабілізатором бути не можуть.

Хвору людину не можна кидати, хвору дитину не можна кидати. Одна п’ятнадцятирічна дівчина на запитання: «Коли твої батьки не сваряться?» відповіла в присутності батьків: «Коли я хворію...». У дівчини напади астми. Увесь інший час вони сваряться. Тут симптом виступає як стабілізація сімейних стосунків, підтримує гомеостаз сім’ї.

б) Зміну сімейної системи, сприяючи переходу на інший рівень функціонування (дія закону розвитку).

Приклад: суїцидальна спроба в підлітка як крайній захід для отримання більшого життєвого простору та зміни жорстких сімейних правил.

Дисфункціональна сім’я — сім’я, яка не забезпечує особистісного зростання кожного зі своїх членів. Дисгармонійні (дисфункціональні) сім’ї — ригідні сімейні системи, які намагаються зберегти звичні стереотипи взаємодії між елементами своїх підсистем і іншими системами поза залежністю від зміни зовнішніх умов. У результаті цього блокуються актуальні потреби най«слабшого» члена сім’ї (найчастіше — дитини), і в нього виникає якесь захворювання (нервово-психічний розлад). Він стає «носієм симптому», який дозволяє утримувати старі сформовані взаємовідносини між членами сім’ї. Симптоматична поведінка з’являється внаслідок стереотипних «застиглих» рольових взаємодій між членами сім’ї, служить «комунікативною метафорою» (шифром потреб сімейної системи), відображаючи деякі закриті теми, пряме обговорення яких порушило б сімейні правила.

Якщо сім’я розглядається як саморегульована система, а симптом — як механізм регуляції, то в разі ліквідації симптому вся система виявиться тимчасово нерегульованою. З системної точки зору зміна є не єдиним рішенням єдиної проблеми, а дилемою, що вимагає вирішення. Принципове запитання сімейної психотерапії полягає не в тому, як позбутися симптому, а в тому, що станеться, якщо він зникне; дискусія переноситься з обговорення проблеми, хто є носієм симптому, що його викликає і як від нього позбутися, на проблему, як без симптому функціонуватиме сім’я та яку ціну їй доведеться заплатити за його зникнення.

Важливим поняттям у теорії сім’ї як системи є те, що симптом і система пов’язані між собою та визначені як такі, що служать одне одному.

Терапевтичний підхід до роботи з симптомами

Фріц Перлз розробив спосіб прямої роботи з симптомом. Він застосовував його під час роботи зі снами та називався методом ідентифікації з проективним образом (Perls, 1969).

Перлз вважав, що кожен елемент сну, кожна частинка, кожен персонаж — це проекція людини. Це або відчужена проекція, або спроектована в сон частина «я». Але патологічна лише часткова проекція, тому що вона породжує розщеплення, дисоціацію, відчуження. Тотальна проекція не несе в собі дисоціації, як писав Ф. Перлз, і навіть є основою мистецтва. Відповідно, для того щоб відновити втрачену цілісність, необхідно, перш за все, втілити часткову проекцію в тотальну шляхом умовної ідентифікації з образом сновидіння («Уяви себе цим червоно-вогняним кольором»).

У основу роботи гештальт-терапії з психосоматичними симптомами була покладена ідея Ф. Перлза про спосіб роботи зі снами.

Можна виділити кілька етапів роботи з симптомами:

1. Перший етап: перетворення часткової проекції на тотальну шляхом ідентифікації з хворим органом. При цьому клієнт переживає ті якості, почуття та бажання, які проектує на хворий орган. («Уявіть себе цією самою зубним болем»).
2. Другий етап: відтворення особистого контексту стосунків клієнта. Прохання клієнта висловитися від імені органа, з яким він ідентифікується. «Потім терапевт інтуїтивно вловлює або „сценарний“ характер фрази, або емоційний сплеск і запитує пацієнта: „Кому адресовані ці почуття?“ Тут може з’явитися якась постать з особистого досвіду пацієнта. Цю операцію можна тлумачити як часткове обернення ретрофлексії (О. Немиринський, 1997).
3. Третій етап: асиміляція проекції. Це означає, що перед клієнтом стоїть завдання прийняти відповідальність за переживання певного бажання чи почуття, яке приписувалося органу та/або іншій особі. Це — переломна стадія. Саме на цьому етапі відновлюється початкове переживання, яке блокується симптомом і водночас виражається за допомогою цього симптому. Після цього, як правило, клієнтові необхідно, ніби протестувати реальність, перевірити стійкість своєї здобутої відповідальності (це виражається, наприклад, зверненням до учасників терапевтичної групи).

Терапевтові важливо зрозуміти, яка потреба стоїть за симптомом, і допомогти людині знайти інший, творчий спосіб задоволення цієї потреби.

З точки зору Пеггі Пепп, коли сім’я приходить для проведення курсу терапії, то її члени вже від’єднали симптом і просять психотерапевта змінити симптом без зміни їхньої системи. Психотерапевт з’єднує симптом і систему, щоб показати, що не можна змінити одне, не змінивши іншого, і викладає сім’ї її власне дилему. Ця дилема зміни та всі питання, що мають до неї відношення, стають фокусом курсу психотерапії. Центральне запитання психотерапії полягає не в тому, як позбутися симптому, а в тому, що станеться, якщо від нього все ж таки позбутися.

Література:

1. Алешина Ю.Є. Індивідуальне та сімейне психологічне консультування: Соціальне здоров’я Росії. — М., 1994;
2. Бебчук М.А. – «Симптом з точки зору системного підходу та сімейної терапії»;
3. Варга А.Я. Системна сімейна терапія. Короткий лекційний курс. — СПб.: Речь, 2001;
4. Василюк Ф.Є. Психологія переживання. М., МДУ, 1984;
5. Вебер Г. Кризи любові: Системна психотерапія Берта Хеллінгера. — М.: Вид-во Інституту Психотерапії, 2001;
6. Вітакер К. Опівнічні роздуми сімейного терапевта. — М.: Клас, 1998;
7. Вітакер К., Бамберрі В. Танці з сім’єю. — М.: Клас, 1997;
8. Кратохвіл С. Психотерапія сімейно-сексуальних дисгармоній. — М.: Медицина, 1991;
9. Маданес Клу. Стратегічна сімейна терапія. — М.: Клас, 1999;
10. Мінделл А. Робота зі сновидючим тілом. — Московський психотерапевтичний журнал, 1993, № 1-4;
11. Мінухін С., Фішман Ч. Техніки сімейної терапії. — М.: Клас, 1998;
12. Немиринський О. Гештальт-терапія психосоматичних розладів: від симптому до контакту.— МПЖ, 1997 р., №1;
13. Черніков А.В. Системна сімейна терапія: Інтегративна модель діагностики. — М.: Клас, 2001;
14. Perls, F.S., Hefferline, R.E., Goodman, P. Gestalt Therapy. N.Y.: Delta book, 1951.